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麻风病诊断标准及处理原则

发布时间: 2019-03-13 信息来源:

 麻风病诊断标准及处理原则GB 15973-1995

    根据《中华人民共和国传染病防治法》及《中华人民共和国传染病防治法实施办法》特制定本标准。
    麻风病是由麻风分枝杆菌(Mycobacterium leprae)引起的慢性传染病,主要侵犯皮肤和外周神经。如治疗不及时,有可能造成眼、面、手、足的残疾。
    1 主题内容与适用范围
    本标准规定了麻风病的诊断标准及处理原则。
    本标准适用于全国各级医疗保健机构、卫生防疫机构对麻风病的诊断、报告和处理。
    2 诊断原则
    根据麻风菌侵犯皮肤、上呼吸道粘膜和外周神经引起的症状和体征,结合皮肤损害组织液涂片的细菌学检查和/或皮损活检的特异性病理改变,即可确诊麻风病。
    3 诊断标准及分型
    3.1 诊断标准
    3.1.1 慢性皮疹。
    3.1.2 局限性麻木(温、痛、触觉障碍)。
    3.1.3 外周神经粗大。
    3.1.4 组织切刮涂片抗酸染色查菌阳性。
    3.1.5 皮损活检有特异性病理变化或侵犯皮神经的非特异性炎症。
    疑似病例:具备3.1.1,3.1.2,3.1.3任何两项。
    确诊病例:具备3.1.1,3.1.2,3.1.3三项或疑似病例加3.1.4或3.1.5。
    查菌及活检方法见附录A。
    3.2 分型
    麻风病可分为5个逐渐移行的类型:由免疫力强的结核样型(TT)至细胞免疫力低的瘤型(LL),其间有免疫性不稳定的界线类偏结核样型(BT),中间界线类(BB)和界线类偏瘤型(BL)。此外,早期麻风皮损无特异性病理变化,称未定类(I)。
    世界卫生组织技术报告(WHO TRS 675,1982)将五级分型归纳为皮肤涂片细菌阳性的多菌型(MB,包括LL,BL,BB及部分BT)和细菌阴性的少菌型(PB,包括I,TT及部分BT)麻风。各型麻风病的临床表现和病理特征见附录B。
    4 治疗原则
    为了迅速消除传染性、缩短疗程,防止耐药性和复发需要用多仲杀菌药物联合化疗(MDT,Multidrug therapy),治疗方案见附录F。
    部分患者在治疗的前、中后可出现免疫变化,临床上称麻风反应。对麻风反应及时予以抗炎症治疗,防止畸残,但不能停MDT。麻风反应的症状及处理见附录G。
    5 停药后监测、临床治愈标准和复发判定
    5.1 停药后监测
    各型麻风在完成MDT疗程后,均应每年至少进行一次临床(包括附录D内容)和细菌检查;MB连续10年,PB5年。停药时应嘱患者在出现新皮损或原有皮损红肿、有外周神经疼痛或者麻木区扩大时应及早主动就诊,以便及时判断是否出现了麻风反应或复发,并予以适当治疗。
    5.2 临床治愈(非活动)标准
    MB完成疗程后,在监测期内活动性症状(皮损红肿、外周神经粗大、疼痛)消失,细菌指数持续下降,至阴转后再每三个月查菌一次,即在6个月内连续三次阴性;PB治疗后活动性损害消失,皮肤查菌仍为阴性者,即可判为临床治愈。对临床不活动者仍应完成每年一次的临床和细菌检查,以便及时发现麻风反应或复发。
    5.3 复发判定
    患者经治疗达到临床不活动后,又出现麻风病的活动性症状和/或皮损查菌又呈阳性(某部位皮损查菌又较停药时增加≥2+),或者皮损活检又重现特异性麻风病理改变时即为复发。当疑为复发时应核实服药是否规则,并应注意与I型麻风反应(见附录C),或与其他皮肤病鉴别。临床不活动的病例查菌阴转后又呈阳性时,必须认真核实前后查菌结果。
    诊断复发须经省级皮肤病防治研究所进行临床、细菌和组织病理的检查,加以确认。如确为复发,应在重复MDT(MB重复三联,PB由二联改为三联)前做活检,并由指定实验室接种鼠足垫,以确定菌株是否对MDT中的某种药物耐药,然后再决定是否更换治疗方案,在活检后应立即开始MDT,判断复发前后仅宜做一次活检。
    6 麻风畸残临床分级
    麻风患者在外周神经受损的情况下,可出现相应部位皮肤麻木和肌肉麻庳,神经功能检查和畸残分级见附录C。对所有麻风患者均应进行眼、面、手、足自我保护,以及受损神经相应部位肌肉功能锻炼的健康指导。
    7 防治管理
    为了早期发现病人,避免残疾发生,在各种体格检查中均应有检查麻风病的内容,即:在室内自然光线条件下,仔细检查全身皮肤有无麻木性皮疹和外周神经粗大等情况。如有可疑体征,应请皮肤科会诊。对可疑皮肤损害的边缘应刮取组织液,涂片做抗酸菌检查和/或做皮损的病理检查。
    没有麻风专业机构的地/州和县应在防疫站内指定专人负责日常麻风防治工作(临床、细菌检查、组织活检、治疗、疗后监测以及接触者定期体检等),并向省或地/州上报流行病学统计、向基层进行宣传教育工作,并对患者家属/接触者在治疗和监测期应每年查体一次。我国的麻风防治指标见附录E。
    8 消毒方法
    麻风菌尚不能在体外培养,其生长活力低于结核菌,勿需特别防护和消毒。检查病人后仅需用肥皂和流水洗手;污物可煮沸(30min)、曝晒(2h),常规消毒可与结核菌类似(用75%的酒精或3%漂白粉澄清液浸泡1~2h),只要尽早发现病人,予以联合化疗,即可立即阻断传染。
    附录A
    麻风菌检查法及麻风病理标本的送检
    (补充件)
    A1 查菌
    A1.1 标本制备
    除常规部位如耳垂、眶上及颌下外,要在2~3块活动性皮损的边缘上取材,共5~6处;以75%酒精棉球擦拭皮肤后,用左手中指和食指将皮肤捏紧,使变苍白,右手持消毒手术刀,用刀尖切一长5mm,深2~3mm的切口,然后转持刀柄90°,来回刮取切口边缘和底部的组织液,再均匀地按顺序在清洁的载玻片上涂成直径5~7mm的薄膜。刮取时应注意防止带血;每切刮一部位后,均应将刀尖拭净并以酒精火焰消毒;每名病人应换一新刀片以避免交叉污染和感染;取完一名患者的标本后,应将载玻片的反面放在酒精火焰上来回晃动2~3次以固定之,然后标记病历号及取标本日期,放入玻片盒内,防潮、防尘、防日光,在三日内连同送检单送化验室做抗酸染色检查。
    A1.2 抗酸染色
    A1.2.1 在玻片涂膜上滴加石碳酸复红染液,置酒精灯火焰上加热至出蒸气,稍停,再热;反复三次,共历3~5min,清水缓缓冲洗;注意切勿使染液沸腾或干涸。
    A1.2.2 加1%盐酸乙醇液脱色1/2~1min,至无红色脱落,再用流水缓缓冲洗;切勿直接冲涂膜处。
    A1.2.3 用0.3%美蓝水溶液复染1~3min,然后流水自片端缓缓冲洗、晾干、镜检。
    A1.3 细菌密度指数(BI)
    油镜(10×100倍)下检查,麻风菌呈鲜红色,背景呈浅蓝色。阴性涂膜至少查200个视野。每个涂膜中的菌量以细菌指数表示:
    1+ 平均每100个视野有细菌1~10条至少检查100个视野
    2+ 平均每10个视野有细菌1~10条 至少检查100个视野
    3+ 平均每1个视野有细菌1~10条 至少检查50个视野
    4+ 平均每1个视野有细菌10~100条 至少检查50个视野
    5+ 平均每1个视野有细菌100~1000条 至少检查50个视野
    6+ 平均每1个视野有细菌1000条以上,有菌球。 至少检查25个视野
    每名病人每次至少应选5个部位,各做1个涂膜。将5个涂膜所得的加号数的和除以5,即为该病人的细菌指数。
    A2 病理标本
    检查麻风皮损的病理,对诊断分型、评价疗效和判愈都很重要。标本要用10%中性福尔马林固定,送当地的中心实验室(州、省级)做HE和抗酸法染色;实验室并应在一月内出报告。
    活检应选活动性损害的边缘高起部位,要在局部麻醉下无菌操作,避免挤压,沿皮纹切12mm×6mm,深达皮下脂肪组织的皮瓣,固定后附上送检单送至州、省级皮肤病防治所病理室。
    中性福尔马林固定,可较好地保存组织的原有形态和麻风菌的抗酸性,配制方法:
    福尔马林(40%甲醛水溶液) 100mL
    磷酸二氢钠(NaH(下标始)2(下标终)PO(下标始)4(下标终)·2H(下标始)2(下标终)O) 3.5g
    磷酸氢二钠(Na(下标始)2(下标终)HPO(下标始)4(下标终)·12H(下标始)2(下标终)O) 6.5g
    蒸馏水 900mL
    附录B
    麻风病的分型
    (补充件)
    为了便于在基层开展联合化疗,世界卫生组织建议把马德里(Madrid)或雷德里乔普林(Ridley-jopling)的麻风病分型法归纳为两型,即多菌型(MB,Multibacillary leprosy)和少菌型(PB,Paucibacillaryleprosy)麻风:
    表B1
    机体对麻风菌的免疫反应有差异,因而有不同的临床和组织病理表现。根据细胞免疫力的强弱,麻风病可大致分为五个逐渐移行的类型:
    B1 未定类型(Ⅰ)
    多为麻风的早期表现,有1个或数个浅色斑或淡红斑,边缘清楚或不清楚,有感觉障碍,常见于皮肤暴露部位;涂片查菌常为阴性。组织病理:真皮内附件、血管、皮神经周围可有淋巴细胞浸润,在神经和立毛肌内有时可见少数麻风菌。
    B2 结核样型(TT)
    有一至数个斑疹、斑块或丘疹性损害,边缘清楚,略高出皮肤,有的皮损中心部位外观正常或有萎缩,表面干燥有鳞屑,可有毳毛脱落和闭汗,感觉消失,皮损附近的皮神经支可粗大;有1~2条外周神经干粗大、质硬。组织病理:真皮内有上皮样细胞肉芽肿,可侵及表皮基底层,外围密集淋巴细胞,其中心区可见郎罕氏细胞。皮肤附件和神经中看不到麻风菌。
    B3 界线类偏结核样型(BT)
    皮损较少,分布不对称,多为红褐色或色素减退斑,可高出皮面,中央可有免疫性较强的“空白区”,边缘清楚,表面常粗糙有鳞屑,可触及皮损附近的皮神经,可有1~3条外周神经粗大压痛;大的皮损附近常有卫星样损害。皮损涂片麻风菌少或无。组织病理:表皮下可见无浸润带,真皮有上皮样细胞肉芽肿,其外围有较多的淋巴细胞浸润。皮肤附件和神经内可见或无麻风菌。
    B4 中间界线类(BB)
    皮损多少不等,一般不对称,为斑疹、斑块或结节等多形性损害,常呈黄红或暗红等多种颜色。皮损中部常见免疫区,内缘清楚,外缘多不明显。皮损表面光滑无鳞屑,有感觉障碍,查菌阳性。组织病理:真皮内有上皮样细胞肉芽肿,呈弥漫性分布,仅有少数淋巴细胞,无朗罕氏细胞;可部分累及神经,束膜呈层状,有中等数量的麻风菌(3~4+)。
    B5 界线类偏瘤型(BL)
    损较小,形态多样,较广泛,较对称,表面光滑,边缘不清楚,有感觉障碍,有多条外周神经粗大,质较软,菌量较多。组织病理:表皮下有无浸润带及巨噬细胞肉芽肿,后者的细胞有的呈空泡化,间有淋巴细胞,神经柬膜呈层状,并有浸润;有较多的麻风菌(4~5+)。
    B6 瘤型(LL)
    早期皮损小而多,分布广泛、对称,为红色或褐色或似有色素沉着的斑疹,常有弥慢性浸润,表面平滑有光泽,界限不清楚;晚期有斑块、结节或呈皱折状;神经粗大、质软。有对称性手足麻木,常规部位查菌多,可堆集成团。组织病理:表皮下有无浸润带,真皮内有巨噬细胞肉芽肿,淋巴细胞很少,在HE染色中组织细胞呈泡沫状;神经束膜呈层状结构;麻风菌极多,呈团状(5~6+)。